知识窗：找证据与讲故事 叙事医学的一片蓝海

现代临床医学的冷面孔一部分源自“挖地三尺找证据”的思维定势，它的学名叫“循证医学”，肇始于临床思维与公共卫生思维（主要是流行病学）的结合。走出了传统的经验与推理的迷思，由此带来了临床医学的精确化、实证性与前瞻性。但也带来一种新的认知偏颇，那就是漠视客观、观察、实在证据之外的主观、体验、情感的因素，助长了技术主义、客观主义思潮。对此，美国医学界有过清醒的反思和积极地探索，近年来在循证医学的红海之外开辟了一片蓝海，那就是“叙事医学”。

叙事医学的价值就在于纠正这种偏差，寻找新的出路。将“找证据”与“讲故事”结合起来，构成客观与主观、观察与体验、生物与生灵、技术与人道有机地统一起来了，如果说美国医学的前沿只有循证医学，那是对美国医学的误读。可惜，这样的误读在当下还十分盛行。其实，中国哲学有情本位的认知传统，讲究通情达理，入情入理，情理交融。我们更应该接纳、提升新生的叙事医学。

循证医学的开山祖师是英国医生和流行病专家科克伦，他也是一位叙事医学最早的探索者，他的代表作是1972年出版的《疗效与效率》，书中记载了萌生创意的过程。二战期间，他曾作为军医从军服务，不久便被德军俘虏，在战俘营中从事医疗工作。当时战俘营里正流行白喉，而药品又极其缺乏。起初，他估计战俘营将会因白喉流行造成数百人的死亡，但结果却仅有4人因此丧命，而且，其中3人还有枪伤。这件事促使他注意到人所具有的自然康复能力是十分强大的，并由此对医疗的有效性产生了怀疑。正是为了消除这种怀疑，他开始倡导并实施临床随机比较试验(RCT)。临床随机比较试验现已成为循证医学的重要方法。

科克伦不仅是循证医学的创始人，也是叙事医学的探索者，战俘营里，某一天，一位年轻的苏联战俘哭泣叫喊不停，一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起哭叫，此时，手中连一粒止痛片也没有，绝望中，科克伦本能地坐到患者床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵停止了喊叫，直至数小时后平静地死去。后来，他认为这个患者不是躯体痛苦而哭叫，而在于孤独而起的精神上的痛苦。由此，他又开始质疑药物治疗对于具有思想与情感的人类疾病的确定性。

叙事医学是美国哥伦比亚大学内外科学院的临床医学教授卡蓉2001年提出的新名词，主要是探讨文学与医学的关系，研究文学叙事（生命叙事、苦难叙事、衰老叙事、死亡叙事等）能力对于医学认知生命、疾苦、死亡的积极意义。可惜，她的代表作《叙事医学》还没有中译本，最近被译为中文的叙事医学专著有哈佛大学医学院阿瑟?克莱曼的《疾痛的故事：苦难、治愈与人的境况》，克莱曼首先在语义上将“疾病”与“疾痛”区分开来，认为这是两个不同的世界，一个是医生的世界，一个是病人的世界；一个是被观察、记录的世界，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。

然而，现代医学信奉单边主义的“真相大白”，唯机器检测的结论为准绳，在技术主义的喝彩声中一路裸奔。进入这样的临床路径，必然只有病，没有人；只有公共指征，没有个别镜像；只有技术，没有关爱；只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有呵斥，没有沟通；只有救助，没有拯救……就这样，技术与人文疏离了，现代医学迷失了，丢失了仁爱的圣杯，逐渐被技术主义所绑架，被消费主义所裹挟，成为不可爱的医学。

（北京大学医学人文研究院教授  王一方）