他,三次与死神擦肩而过

2023-01-12 17:21心脏外科中心 向波

本期手记来自:心脏外科中心 主治医师 向波


Part 1

“嘟!嘟嘟嘟!……”

半夜,一阵急促的电话铃声让我从值班室床上弹了起来,“喂,这里是急诊抢救室,有个怀疑主动脉夹层的病人,在外院气管插管转运过来的……麻烦你们来看一下。”睡眼朦胧的我,还没来得及做出任何反应,对方已经挂断了电话。

我将听筒缓缓地放回机座,半歇业的大脑CPU又重新启动,我回想着刚才的内容,眉头不禁一皱,“怀疑主动脉夹层”,“又是抢救、插管过”,这个病人不一般!

我见到患者的时候,他正躺在抢救床上,中老年男性,体型比较壮实,嘴里插着一根管子,连接着呼吸机,喊不醒,应该是用了镇静药的原因。监护仪上跳动着的波形显示生命体征还暂时平稳。

“患者10个小时前因为情绪剧烈波动,突发胸部撕裂样疼痛。自行与家属联系时已经有点口齿不清,进而出现意识模糊。”抢救室的医生简要地汇报着病情。

“家属3分钟后赶到时,患者已经呈昏迷状态,口唇发白,无呼吸动度,家属当即行心肺复苏同时拨打120。复苏约3分钟后,恢复自主呼吸,但意识仍未恢复,且肢体也无法运动。120赶到后将患者送往当地人民医院,行胸腹部CT提示,怀疑主动脉夹层,心包大量积液,建议转往上一级医院。患者在上一级医院行镇静、镇痛、气管插管,同时行心包穿刺,引出了约300ml血性心包积液。行主动脉CTA提示:主动脉弓-胸主动脉-腹主动脉壁内血肿形成可能,心包腔内积血。患者家属了解到病情后要求转入我们医院治疗。”

“这个患者有没有高血压病史?”我问道。

“有高血压病史,最高血压180mmHg,平常也没有规律服药,也没有到正规医院就诊治疗。”我叹了口气,摇摇头。虽然我知道,至少有70-80%突发主动脉夹层都是因为高血压控制不好引起的,但是有什么办法呢,每年仍然有很多人以身试险,换来血的教训。

我仔细看了这个患者在外院做的片子,主动脉弓-胸主动脉-腹主动脉壁内血肿的诊断是明确的。但是,我的心里不由得出现了一个疑问:患者升主动脉管壁的血肿、夹层都不明显,那是什么原因导致患者发病即刻出现昏迷、呼吸骤停、大量心包积液呢?是什么导致患者与“死神”的这次擦肩而过?


Part 2

疑问归疑问,患者确实有收入院的指征。于是,他被收到了外科重症监护室。因为患者整个主动脉都没有发现明显的夹层改变,且主动脉弓部、降主动脉、腹主动脉仅仅是壁内血肿表现,也没有看到有明显的破口。心包积液引流也没有明显的增加。于是,我们暂时以主动脉壁内血肿来保守治疗,以控制血压为主,观察病情变化,准备一周后再次复查全主动脉CTA来判断壁内血肿的转归。

这一周里,患者逐渐恢复意识,并且成功脱离了呼吸机,可以自主呼吸和说话了。血压通过药物控制也比较平稳,心包引流管再没有积液引流出来,于是也成功拔管了。一周后复查了CTA提示:升主动脉-主动脉弓-降主动脉可见壁内血肿,未见明显夹层征象。升主动脉壁内血肿厚约2mm,升主动脉直径35mm。

这时,摆在我们面前的是一个困难的抉择:如果给患者做手术,那他将经历心脏外科最大的手术。况且,这个患者复查CTA没有明显的主动脉夹层的征象,影像学表现仅仅是壁内血肿,做手术感觉得不偿失,说不定保守治疗就可以了。如果不做手术,那怎么解释发病即出现大量心包积液,心包填塞,意识丧失?为此我们医生内部还产生了分歧,年轻派觉得应该可以保得下来,不需要手术。而经验丰富的两位主任却觉得,这个患者应该手术治疗。他的心包积液应该是出现了夹层破裂,而且破口应该就在升主动脉。

虽然心里觉得不服,手术还是如期进行了。当我们做好手术的各项准备,打开患者的心包腔,看到他的升主动脉时,在场的所有人都不由得倒吸了一口凉气。而在助手位置的我,对主任的佩服更是五体投地:患者的升主动脉表面可以非常直观地看到一条长约3cm的破口,也就是说这个患者的主动脉外膜已经破裂了。而几乎所有的夹层出现破裂都是先出现内膜和中层破裂,凭借一层薄薄的外膜兜住血液让患者得以有手术机会。

“你看,这个患者发病时主动脉夹层已经出现破裂了,才会导致他瞬间出现大量的心包积液……这个患者是没有办法保守治疗的。”主任的话打断了我的思绪。“现在他的所有症状都可以得到解释了,是吧?”

“是的,是的!”我赶忙回复道。主任没有再说话,手上娴熟地操作着他的活计。

经过刚才的震惊,心有余悸的我,不禁感叹:医生的经验是多么重要!正因为有这样丰富经验的医生决策,这个患者才能再一次与死神擦肩而过。


Part 3

“准备停循环!”对面的主任发话了。灌注师逐渐减停了机器的辅助供血,这时候患者不仅是心脏停止了跳动,就连全身的血液也停止了流动。麻醉医生则是用冰袋进行脑部降温,进行脑保护。

这是争分夺秒的时候,手术室里雅雀无声,连心电监护的心跳声也消失了。毫不夸张地说,手术台上的我们正在与死神争夺患者的生命。

20分钟,是普通人听5首歌曲的时间,喝一杯咖啡的时间,取个快递的时间……20分钟,在这个患者身上却是全身血液停止流动的时间,是坠入死亡之后又再次生还的时间。

“准备——!开放循环!复温!”体外灌注师和麻醉医生又再次忙碌起来。“心脏复跳!……”对面的主刀医生播报着手术的节点。手术室的气氛也由刚才的凝固逐渐活跃起来。

不到6个小时的手术,仿佛过了好久好久,当拖着疲惫的身体将病人送回重症监护室时,我的脑海里就只有一个想法:坐会儿,来杯咖啡……说不定今天晚上还会来一个需要熬夜急诊手术的夹层病人。

几天后,患者脱离了危险,转回了普通病房。虽然前期的抢救,以及手术的打击让他恢复得慢了些,但最终还是康复出院了。患者本人当然全然不知自己与死神三次擦肩而过的际遇;而作为经历整个过程的我们,看到患者的康复,看到一个家庭的再次团聚,觉得之前的所有付出都是值得的。医生,这不就是医生么?惊心动魄留给自己,健康、团聚尽可能留给患者。


Part 4

回想这些年遇到的主动脉夹层的患者,有血管破裂没有等到手术机会的;有哪怕再多金钱也难以挽救其生命的;也有恩爱夫妻终因突发疾病阴阳相隔而抱憾的……而让我们医生最痛心的是,很多情况其实是可以避免的。

主动脉夹层确实是心血管疾病中一种起病急、病情重、病死率高的疾病。主动脉夹层患者入院前及入院后24小时内是血管破裂死亡的高发期。据2016年一项国外统计数据,约有17.6%的主动脉夹层患者在到达医院前即出现破裂导致死亡,约有21.4%的主动脉夹层患者在入院后24小时内出现死亡。

但我们不禁要问,如此凶险的主动脉夹层是从哪里来的?

有研究统计,在我国主动脉夹层患者中,高达78.6%的患者合并有高血压。不控制或控制不好的高血压被认为是诱发主动脉夹层的首要因素。因此,患有高血压的患者,严格、平稳地控制血压,可以在很大程度上避免主动脉夹层的发生。

如果平常出现突发的剧烈的胸背部撕裂样疼痛,必须提高警惕,及时就医,尽快明确诊断。如果不幸被诊断为主动脉夹层,也不要惊慌,能手术及早手术治疗,降低血管破裂的风险。